¿Qué es el esguince de tobillo?
Un esguince de tobillo es un estiramiento o desgarro de los ligamentos del tobillo, casi siempre los de la parte externa. Es una de la lesiones mas frecuentes en el deporte (hasta un 30% de los futbolistas) y tendemos a darle poca importancia, lo que muchas veces hace que no los tratemos bien. Hay que tener en cuenta que hasta un 20% de los esguinces graves asocian alguna otra lesión, por ello es importante tomárselo en serio y tratarlos adecuadamente desde el principio.
Lesión de los ligamentos en el tobillo
Los ligamentos que sujetan en el tobillo son 3 en la parte externa, que forman un triángulo, y uno en la parte interna, mas grueso y de forma triangular (ligamento deltoideo). Si bien todos pueden sufrir un esguince, la gran mayoría se van a producir en la parte externa como consecuencia de torcer el tobillo hacia dentro. En este mecanismo el ligamento externo mas anterior, peroneo-astragalino anterior, es el que mas se lesiona. Conforme aumente la energía del esguince se lesionarán mas ligamentos desde delante hacia atrás, afectándose los tres externos en los esguinces mas graves.
¿Cómo se clasifican los esguinces? ¿Necesitamos pruebas de imagen?
Siendo estrictos deberíamos clasificarlos en tres grados, el grado I cuando existe distensión, el o II con rotura parcial y el III total. En la práctica sin embargo, nos interesa mas de cara al tratamiento formar dos grupos, los esguinces de bajo grado y los de alto grado. Estos últimos cursarán con mas inflamación y un hematoma característico en forma de “C” debajo del maléolo peroneo, que se forma por la sangre acumulada de los vasos del ligamento roto. Por ello a mas hematoma, mas lesión ligamentosa y por tanto mas grave.
Con la inspección y exploración podremos diagnosticar un esguince. Siempre realizaremos radiografía para descartar fractura en los esguinces graves, o aquellos en los que haya dolor en punto óseos ,como la base del 5º metatarsiano. La resonancia en agudo nos muestra casi siempre un edema en el hueso (contusión ósea), nos permite ver los ligamentos rotos y nos revela lesiones asociadas como en el cartílago del astrágalo.
¿Por qué es tan importante tratar los esguinces correctamente?
Un esguince mal tratado puede hacer que los ligamentos no cicatricen correctamente y el tobillo quede inestable o poco sujeto. En este caso, la energía necesaria para sufrir un nuevo esguince es cada vez menor y el tobillo se tuerce o falla de manera repetitiva ; lo que llamamos inestabilidad crónica.
Hay que tener en cuenta que el tobillo recibe cargas enormes en las actividades del día a día, especialmente en deportes con giro sobre la pierna. En tobillos inestables cada fallo o nuevo esguince puede conllevar daño en el cartílago del astrágalo o incluso producirse fracturas en el peroné y la tibia. Además es una de las articulaciones que mas rápidamente se destruye cuando no funciona correctamente, bien sea por inestabilidad crónica o por una lesión del cartílago, habitualmente después de un traumatismo.
¿Cuáles son las lesiones asociadas al esguince de tobillo?
– Inestabilidad crónica; es la historia del paciente que acude a nuestra consulta porque tras un primer esguince empieza a sufrir torceduras de repetición. Cada nueva torcedura va a producir un doble efecto: empeorar el estado de los ligamentos (o incluso romper otros nuevos) y lesionar el cartílago del tobillo. En la exploración vamos a objetivar una subluxación del tobillo hacia anterior y hacia externo. Estos casos son los la causa mas frecuente de reparación quirúrgica de los ligamentos del tobillo.
– Osteocondritis del astrágalo (lesiones del cartílago); un esguince violento o traumatismos repetidos en la inestabilidad pueden dañar el cartílago del astrágalo. Se puede producir una fractura osteocondral o incluso una necrosis de parte del hueso. Estas lesiones son graves, ya que el tobillo tolera muy poco defecto de forma antes de sufrir artrosis.
Fractura osteocondral
– Tendinitis y luxación de peroneos: ya que son estabilizadores activos, con una función similar a la del ligamentos se asocian a los esguinces.
¿Cómo se Trata Correctamente un Esguince de Tobillo?
El tratamiento va a depender de la gravedad del esguince, por ello voy a crear tres grupos dónde el tratamiento es distinto:
– Esguince leve o moderado:
tras un breve periodo (2-3 días) de inmovilización y hielo comenzamos la fisioterapia con dos etapas diferenciadas. La primera tiene el objetivo de reducir la inflamación (mientras se produce la cicatrización del ligamento). La segunda, a partir de los 10-14 días, se basa en recuperar la fuerza y la propiocepción de los estabilizadores dinámicos del tobillo. Esta fase se basa en trabajar los tendones peroneos, tibiales y Aquiles para que sujeten el tobillo, y estén preparados para reaccionar de manera automática cuando nuestro tobillo lo necesite (propiocepción).
– Esguince grave:
el tratamiento va a ser idéntico al anterior, pero prolongando las fases en el tiempo. Puede ser necesario incluso utilizar una férula de yeso o tipo Walker durante los primeros días. En casos de deportistas con tobillos muy inestables o deportistas profesionales puede valorarse la cirugía de entrada para favorecer una recuperación mas temprana.
– Inestabilidad crónica:
Si a pesar de la correcta rehabilitación y musculación siguen produciéndose esguinces, indicamos una cirugía. La técnica que realizamos es una reparación anatómica de los ligamentos con anclajes de sutura y refuerzo de la reparación con el retináculo extensor. Tras esta intervención realizamos un tratamiento de fisioterapia idéntico al del esguince grave, basado en musculación y propiocepción.
En cualquiera de los casos anteriores, debemos retrasar la vuelta al deporte, especialmente deportes de pelota y raqueta, hasta que el estado muscular y la coordinación nos den la suficiente seguridad, lo que puede oscilar entre 4 y 12 semanas en función de los casos.
– Zonas de lesiones que producen inestabilidad:
La zona de lesiones que puede producir inestabilidad en el tobillo incluye principalmente los ligamentos y tendones que rodean y estabilizan la articulación del tobillo. Estas estructuras desempeñan un papel crucial en mantener la estabilidad y el equilibrio del tobillo durante el movimiento. A continuación describiré las principales lesiones que pueden causar inestabilidad en el tobillo:
Esguince de tobillo: Es una lesión común que afecta los ligamentos del tobillo, especialmente el ligamento lateral externo. Ocurre cuando se produce un estiramiento excesivo o un desgarro parcial o completo de los ligamentos debido a una torcedura o un movimiento brusco del tobillo. Los esguinces de tobillo pueden debilitar los ligamentos y contribuir a la inestabilidad.
Lesiones crónicas de los ligamentos: Si los ligamentos del tobillo se lesionan repetidamente o no se curan adecuadamente, pueden volverse laxos o debilitados, lo que puede provocar una sensación de inestabilidad en el tobillo. Las lesiones crónicas de los ligamentos pueden ser el resultado de esguinces recurrentes no tratados o tratados de manera inadecuada.
Lesiones de los tendones peroneos: Los tendones peroneos se encuentran en la parte externa del tobillo y son responsables de la verdad lateral. Si estos tendones se debilitan o se lesionan, pueden provocar una inestabilidad en el tobillo, ya que los tendones desempeñan un papel importante en la estabilidad y el control del movimiento del tobillo.
Fracturas del tobillo: Las fracturas en los huesos del tobillo pueden afectar la estabilidad de la articulación. dependiendo de la ubicación y gravedad de la fractura, puede debilitar los ligamentos y tendones circundantes, lo que lleva a una inestabilidad en el tobillo.
Lesiones del cartílago articular: El daño al cartílago articular que recupera las superficies óseas del tobillo puede alterar la estabilidad y el funcionamiento normal de la articulación. Si el cartílago se desgasta o se daña, puede haber una mayor movilidad y una sensación de inestabilidad en el tobillo.
Es fundamental abordar adecuadamente estas lesiones para restaurar la estabilidad del tobillo. El tratamiento puede variar según la gravedad de la lesión e incluir terapia física, ejercicios de fortalecimiento, el uso de dispositivos de soporte, como férulas o tobilleras, y en casos graves, cirugía. Un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento individualizado son clave para abordar la inestabilidad del tobillo y ayudar a los pacientes a recuperar la funcionalidad y la confianza en su tobillo.